Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)

Т — первичная опухоль

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — первичная опухоль не определяется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль инфильтрирует стену пищевого тракта до подслизистой базы.

Т2 — опухоль инфильтрирует стену пищевого тракта до мышечного слоя.

ТЗ — опухоль инфильтрирует стену пищевого тракта до адвентиции.

Т4 — опухоль распространяется на примыкающие Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) структуры.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических уз­лов.

NO — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа­тических узлов.

N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов метаста­зами.

М — отдаленные метастазы

Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.).

Категории Ml и рМ1 могут быть дополнены зависимо от локализа­ции метастазов в тех либо других органах последующими знаками: легкие PUL, костный мозг MAR, кости OSS, плевра PLE, печень HEP, брюшина PER, мозг BRA, кожа SKI, лимфатические узлы LYM, другие

отн.

G — гистопатологическая дифференцировка

Gx — степень дифференцировки не может быть Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) установлена.

G1 — высочайшая степень дифференцировки.

G2 — средняя степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки.

G4 — недифференцированные опухоли.

В медицинской практике время от времени удобнее воспользоваться делением рака по стадиям по клинико-морфологическим признакам, которые просто можно выразить и по системе TNM.

Стадии рака

I — верно отграниченная маленькая опухоль, прорастающая только сли Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)­зистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и не много затруд­няющая прохождение еды; метастазы отсутствуют.

II — опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за границы стены пищевого тракта; зачительно нарушает проходимость пищевого тракта; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III — опухоль, циркулярно поражающая пищевой тракт, прорастающая всю его Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) стену, спаянная с примыкающими органами; проходимость пищевого тракта значи­тельно либо вполне нарушена; множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV — опухоль прорастает все оболочки стены пищевого тракта, выходит за пре­делы органа, пенетрирует в окрестные органы; имеются конгломераты недвижных, пораженных метастазами лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы.

Клиническая картина и Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) диагностика. Основными симптомами рака пище­вода являются: чувство дискомфорта за грудиной при проглатывании пи­щи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период может продолжаться 1—2 года. Когда опухоль добивается значимых размеров и начинает суживать пищевой тракт, возникают 1-ые признаки нарушения пас­сажа еды, перерастающие Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) в выраженную дисфагию.

Дисфагия встречается у 70—85% нездоровых и по существу является позд­ним симптомом, возникающим при сужении просвета пищевого тракта опухолью на 2/з и поболее. Для рака типично прогрессирующее нарастание дисфагии.

Нарушение проходимости пищевого тракта связано не только лишь с сужением его про­света опухолью, да и с развитием перифокального Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) воспаления, спазмом пи­щевода. В исходном периоде заболевания дисфагия появляется при прогла­тывании плотной либо недостаточно пережеванной еды. Нездоровые ощуща­ют вроде бы прилипание ее к стене пищевого тракта либо временную задержку на определенном уровне. Глоток воды обычно избавляет эти явления. В даль­нейшем перестает проходить даже отлично Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) прожеванная еда, в связи с чем нездоровые обязаны принимать полужидкую и водянистую еду. Время от времени после стойкого периода дисфагии появляется улучшение проходимости пищевого тракта, связанное с распадом опухоли.

Появлению дисфагии могут предшествовать чувства постороннего тела в пищевом тракте, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне поражения, появляющиеся при Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) проглатывании жесткой еды.

Боль отмечается у 33% нездоровых. Обычно она возникает за грудиной во время приема еды. Неизменная боль, не зависящая от приема еды либо нарастающая после пищи, обоснована прорастанием опухоли в окружаю­щие пищевой тракт ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических нервишек, развитием периэзофагита и медиастинита. Предпосылкой боли Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание едой и пищеводная рвота (23% нездоровых) возникают при значимом стенозировании просвета пищевого тракта и скоплении еды над местом сужения. При раке пищевого тракта, как и при стенозах другой этиологии, развивается усиленное слюнотечение. Обильные кровотечения из пищевого тракта в связи с распадом опухоли бывают изредка — при Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) разрушении опухолью стены большого сосуда. Общие проявления заболевания (слабость, про­грессирующее похудание, анемия) бывают следствием голодания и инток­сикации.

При прорастании опухолью возвратимых нервишек развивается охриплость голоса. Поражение узлов симпатического нерва проявляется синдромом Бернара—Горнера. При прорастании опухоли в трахею и бронхи появляются пищеводно-трахеальный либо бронхопищеводный свищи Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.), проявляющиеся кашлем при приеме воды, аспирационной пневмонией, абсцессом либо гангреной легкого. Вследствие перехода заразного процесса с пище­вода на окружающие ткани могут развиться периэзофагит, медиастинит, пе­рикардит.

Клиническое течение заболевания находится в зависимости от уровня поражения пищевого тракта.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевого тракта протека­ет в особенности мучительно Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.). Нездоровые сетуют на чувство постороннего тела, царапанье, жжение в пищевом тракте во время пищи. Позже возникают симпто­мы глоточной дефицитности — нередкие срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела на 1-ый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Потом возникают симптомы прорастания опу­холи в примыкающие органы Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати­ческий нервишки, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клеточки и симулирующей стенокардию.

Важными способами диагностики являются рентгенологическое ис­следование, эзофагоскопия с биопсией опухоли. В последнее десятилетие появилась возможность эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющего найти Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) глубину поражения стены пищевого тракта и метастазы в лимфатические узлы средостения.

Рентгенологическое исследование с контрастированием пищевого тракта взве­сью бария выявляет опухоль, ее лока­лизацию, длину поражения и степень сужения пищевого тракта, конфигурации в лег­ких и плевральных полостях. Харак­терные симптомы рака — недостаток на­полнения, "изъеденные" контуры Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) его, сужение просвета, ригидность стен пищевого тракта, обрыв складок слизистой оболочки поблизости опухоли, престено-тическое расширение пищевого тракта (рис. 7.8).

Для определения границ распро­странения опухоли на примыкающие орга­ны используют компьютерную томо­графию.

Отсутствие рентгенологических данных при наличии дисфагии либо боли при прохождении еды не по­зволяет исключить Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) рак пищевого тракта. Диагноз уточняют при помощи эндо­скопического исследования с при­цельной биопсией и следующим морфологическим исследованием по­лученного материала. Очень ценную информацию при ранешном раке может дать эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее не толь­ко выявить опухоль, да и найти глубину проникания ее в стену пищевого тракта. Эзофагоскопия показана во Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) всех случаях при подозрении на рак пищевого тракта. Исходные формы рака могут смотреться как плотный белесова­тый бугорок либо полип. При инфильтративной форме рака отмечают ригид­ность стены пищевого тракта, выявляемую при надавливании на нее концом эзо­фагоскопа. При экзофитных опухолях значимых размеров видна бугри­стая масса Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.), покрытая серым налетом. Поверхность опухоли просто кро­воточит при прикосновении. Опухоль вызывает концентрическое либо одно­стороннее сужение просвета пищевого тракта. Биопсия просто осуществима при эк-зофитных опухолях, сложнее получить участок ткани для исследования при язвенном и инфильтративном раке. В непонятных случаях биопсию сле­дует повторить.

Цитологическое исследование в купе с Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) биопсией почти всегда позволяет подтвердить либо отторгнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевого тракта следует исключить другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые су­жения после хим ожогов, доброкачественные стенозы у нездоровых с пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др.

Следует исключить также оттеснение пищевого тракта снаружи Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) опухолями заднего средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим­фатическими узлами, заполненным огромным дивертикулом. Рентгенологи­ческим признаком сдавления пищевого тракта является его смещение. Даже зна­чительное повышение примыкающих органов долгое время не вызывает дис-фагии, потому что смещаемость пищевого тракта довольно велика.

Сдавление и нарушение проходимости пищевого тракта могут Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) быть обусловле­ны фиброзным медиастинитом (рубцовым конфигурацией клетчатки средосте­ния), возникающим после воспалительных болезней легких и лимфати­ческих узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в купе с биопсией из различных мест опухоли увеличивает точность диагностики до 90%.

Таким макаром, план исследования хворого при раке пищевого тракта должен включать рентгенологическое исследование с контрастированием пищево­да Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.), эзофагоскопию с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ при способности провести инструмент через суженный участок пищевого тракта, ком­пьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое ис­следование печени, по свидетельствам — медиастино- и бронхоскопию.

Исцеление. Хирургическое удаление пораженного пищевого тракта является наи­более конструктивным из имеющихся способов исцеления рака.

Показания к операции Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) зависят от распространенности и локализации опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказа­на при отдаленных метастазах, парезе возвратимых нервишек, прорастании опу­холи в трахею либо бронхи, томном общем состоянии хворого.

Объем хирургического вмешательства — конструктивные и паллиативные операции — может быть точно определен только во время операции. Ради­кальная Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) операция предугадывает удаление пищевого тракта с одномоментным пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны мобилизованного желудка, либо толстой кишкой. Паллиативные оператив­ные вмешательства решают для устранения дисфагии без удаления опухоли.

При локализации рака в абдоминальном и нижне­грудном отделах создают одномоментное оперативное вмешатель­ство из левостороннего торакоабдоминального Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) доступа. Он дает возмож­ность удаления пищевого тракта, регионарных лимфатических узлов и мобилиза­ции желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевого тракта желуд­ком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-желудочным анастомозом (рис. 7.9).

При локализации рака в среднегрудном отделе произ­водят правосторонний торакоабдоминальный разрез либо раздельно тора Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)­кальный, потом абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает воз­можность мобилизовать пищевой тракт вкупе с окружающей клетчаткой и регио­нальными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается неплохой доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевого тракта. Он позво­ляет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления пищевого тракта создают одномоментную Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) пластику его мобилизованным же­лудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Lewis) (рис. 7.10)

Недочетом чресплевральных доступов является частота дыхательных осложнений и высочайшая летальность (15—30%), опасность расхождения швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне ана­стомоза, рефлюкс-эзофагит.

В течение последних 20 лет предпочитают создавать трансгиатальную Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) резекцию пищевого тракта из абдоминоцервикального доступа без торакотомии (рис. 7.11). Независимо от уровня поражения пищевой тракт убирают стопроцентно. Для пластики пищевого тракта употребляют трубку, выкроенную из большой кри­визны мобилизованного желудка, либо весь желудок, который выводится на шейку через заднее средостение и соединяется анастомозом с оставшейся ча­стью шейного отдела пищевого тракта Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.). Разрезы делают на шейке, кпереди от m.sternocleidomastoideus, а на животике про­изводят верхнюю срединную лапаротомию. Желудок мобилизуют по обыкновенной методике с перевязкой ле­вой желудочной и желудочно-сальниковой артерий и удалением лимфа­тических узлов в области чревного ствола и кардии. Во избежание спаз­ма привратника Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) создают пилоромиотомию. Пищевой тракт мобилизуют снизу через дифрагмальное отверстие и сверху — через разрез на шейке, потом пересекают его в шейном отделе и низводят грудной отдел в брюшную полость.



Выкроенную из большой кривизны желудка трубку либо тол­стую кишку через заднее средостение размешают на шейку и накладывают пищеводно-желудочный (внеплевральный!) анастомоз. Более аккурат Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)­но грудной отдел пищевого тракта может быть мобилизован при помощи видео-торакоскопической техники (рис. 7.12). Для этого в положении хворого на животике в правую плевральную по­лость вводят несколько троакаров, через которые под зрительным мони-торным контролем при помощи спе­циальных эндоскопических инстру­ментов выделяют грудной отдел пи­щевода и Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) видимые лимфатические узлы. Пищевой тракт, так же как при трансгиатальном выделении, пересекают на границе с шейным отделом и низводят до диафрагмы. Через разрез на шейке мобилизуют и выводят в рану шейный отдел пищевого тракта. Потом поворачивают пациента на спину, создают срединную лапаротомию, мобилизуют абдо­минальный отдел пищевого тракта и Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) желудка, убирают регионарные лимфатиче­ские узлы. После удаления пищевого тракта, низведенного до пищеводного отвер­стия диафрагмы, создают пластику его трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка, либо толстой кишкой (см. рис. 7.10). Трансплантат через заднее средостение выводят на шейку для наложения анастомоза.

При всем этом типе операции нет Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) необходимости в травматичной торакото-мии, исключается опасность инфицирования плевральных полостей, умень­шается частота послеоперационных осложнений. Летальность при этой опе­рации составляет 5%. Пятилетняя выживаемость возрастает в 2—3 раза и добивается у неких докторов 27%. Следует увидеть, что выживае­мость в значимой мере находится в зависимости от био параметров клеток опухо­ли, сопротивляемости организма, тщательности Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) лимфаденэктомии, величи­ны кровопотери во время операции.

Двухэтапную операцию Добромыслова—Торека (рис. 7.13) ранее при­меняли для удаления рака среднегрудного отдела пищевого тракта. Из правосто­роннего чресплеврального доступа удаляли грудной отдел пищевого тракта. Через абдоминальный разрез накладывали гастростому. В следующем (спустя 3—6 мес) делали искусственный пищевой тракт из толстой либо узкой Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) кишки.

Трансплантат выводили на шейку через подкожный тоннель либо ретростернально и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевого тракта. В текущее время эту операцию не используют, так как значимая часть нездоровых гибла, не дождавшись второго шага.


Из числа обратившихся за хирургической помощью только 50—60% под­вергаются оперативному вмешательству и только Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) у 30—40%удается выпол­нить резекцию пищевого тракта.

Летальность после операций на пищевом тракте колеблется в границах 3— 15%. Более частыми причинами погибели при трансторакальных доступах являются расхождение швов анастомоза (36%), пневмония (37%), крово­течение (9%), сепсис (6%) и другие предпосылки (12%). При удалении пище­вода через абдоминоцервикальный доступ с внеплевральным анастомозом на шейке послеоперационная летальность и частота Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) осложнений значительно снизились, а пятилетняя выживаемость возросла.

Результаты операций на пищевом тракте далековато не утешительные. Пятилетняя выживаемость в большинстве статистик и по результатам многоцентрового исследования не превосходит 5—10%. В среднем длительность жизни оперированных равна 16,4 мес. Выживаемость находится в зависимости от стадии рака. При II стадии она составляет 25%, при Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) III — только 6%. Оперативное удаление опухоли нечасто дает исцеление нездоровых, но оно улучшает состояние жизни оперированных, избавляет один из самых тягостных симптомов — дис-фагию.

Разочарование в результатах хирургического исцеления рака пищевого тракта за­ставило находить комбинированные методы в надежде на улучшение выжи­ваемости нездоровых. Для этих целей употребляют разные композиции хи­рургического Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) исцеления с лучевой и химиотерапией. В текущее время при­меняют: 1) предоперационную лучевую терапию; 2) предоперационную и послеоперационную химиотерапию; 3) комбинацию предоперационной лу­чевой терапии с химиотерапией в надежде на различный механизм воздействия их на раковые клеточки; 4) химиотерапию и лучевую терапию без хирургиче­ского вмешательства и 5) только лучевую терапию с внедрением раз­личных Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) источников облучения, применяя надлежащие схемы и дозы.

Предоперационное облучение проводят с целью уменьшения опухоли, увеличения абластичности операции и угнетения роста метаста­зов в регионарные лимфатические узлы. В известной мере у маленького числа пациентов это удается. Приблизительно у 14% опухоль исчезает, число лимфатических узлов с метастазами сокращается в Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) 3 — 4 раза, но, как проявили результаты отлично спланированных рандомизированных исследо­ваний, предоперационное облучение в дозе 4000—5000 кГр не улучшает пя­тилетнюю выживаемость по сопоставлению с оперативным исцелением без пред­операционного облучения.

Химиотерапия . Для химиотерапии до операции и после нее исполь­зуют цисплатин, блеомицин, виндезин, 5-фторурацил и другие препараты в разных сочетаниях. Рандомизированное исследование эффективности Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) пре­доперационной и послеоперационной химиотерапии и сопоставление с резуль­татами только хирургического исцеления рака пищевого тракта проявили, что предо­перационная химиотерапия отдала хороший результат у 47%, позволи­ла понизить частоту послеоперационных осложнений, но не оказала ни­какого воздействия на резектабельность. Пред- и послеоперационная химиоте­рапия не повлияла Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) на пятилетнюю выживаемость нездоровых.

Обозначенные виды комбинированной терапии не имеют преимуществ пе­ред чисто хирургическим способом исцеления. При серьезном отборе нездоровых для комбинированной терапии и маленьком числе наблюдений некие создатели проявили, что таковой подход к исцелению рака пищевого тракта оправдан, потому что комбинированная терапия рака позволяет подавлять рост раковых клеток Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) за пределами локализации опухоли, повысить 2- и 5-летнюю выживаемость оперированных нездоровых. Поиски новых, более действенных химиотера-певтических препаратов и методов их внедрения длятся. Возмож­но, такие препараты будут найдены. В экспериментальных исследовательских работах изыскивают возможность внедрения способов генной инженерии для лече­ния рака, но при клинических испытаниях эффекта от имеющихся ме Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)­тодов пока не получено.

Предоперационная химиотерапия в купе с облучением не оказалась более действенной по сопоставлению с только хирурги­ческим способом исцеления, хотя у 17% нездоровых к моменту операции опухоль пропала, на маленький период уменьшалась либо исчезала дисфагия. Резектабельность, послеоперационная летальность и пятилетняя выживаемость в обеих группах нездоровых Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) были фактически схожими.

Химиотерапия в купе с облучением без хирур­гического вмешательства (см. схему) применяется изредка, преиму­щественно для исцеления нездоровых, у каких хирургическое вмешательство нереально. Более чем у 50% нездоровых удается получить полезный эффект, опухоль уменьшалась в размерах, в ряде всевозможных случаев исчезала, пациен­ты по аспектам TNM переходили в группу Т Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) О . Некие из их были бы оперированы.

Лучевая терапия без хирургического вмешательства при первой стадии отлично дифференцированного плоскоклеточного рака, при размерах опухоли наименее 5 см и отсутствии циркулярного поражения у 80% нездоровых дает хороший результат. Опухоль миниатюризируется в раз­мерах, улучшается прохождение еды по пищевому тракту у 50—75% нездоровых. Но по мере Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) роста дозы радиации в процессе исцеления у нездоровых развивается лучевой эзофагит с следующим образованием стриктуры. Бо­лее чем у половины продолжительно живущих пациентов появляется необходи­мость в дилатации пищевого тракта. Внедрение источников больших энергий (тормозного излучения и стремительных электронов), обеспечивающих подведе­ние к опухоли пищевого тракта Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) высочайшей дозы излучения, не отдало существенного улучшения результатов. При облучении в дозе 4000—5000 кГр пятилетняя выживаемость колеблется от 3 до 9%.

Применение лучевой и химиотерапии как дополнение к хирургическому вмешательству оправдано, в особенности при соответственном отборе нездоровых, потому что к моменту выявления рака пищевого тракта болезнь воспринимает системный нрав, при котором локальное воздействие на опухоль Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) становится мало­эффективным. Хирургическое исцеление остается более действенным ме­тодом улучшения свойства жизни нездоровых.

К паллиативным операциям относят паллиативные резекции пищевого тракта, обходное шунтирование, реканализацию опухоли (эндопротези-рование трубкой, реканализация лучом лазера, фотодинамической терапи­ей, дилатацией), наложение гастростомы.

Обходное шунтирование наложением анастомоза меж пищеводом (вы­ше опухоли) и выключенной Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) по Ру петлей тощей кишки было предложено Киршнером для исцеления неудалимых опухолей в 1885 г. Паллиативные ре­зекции пищевого тракта стали делать много позднее. Обе операции избавляют боль­ных от дисфагии, облагораживают состояние жизни, средняя длительность которой не превосходит 3 — 4 мес. Недочетом этих операций является вы­сокая летальность (выше 30%) и Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) огромное число легочных осложнений.

Интубация (эндопротезирование, стент) пищевого тракта делается трубками различной конструкции (Целестин, Аткинсон, Вильсон-Кук и др.), которые проводят или сверху при помощи эндоскопа, или сни­зу через гастротомический разрез. Трубка Аткинсона имеет бесспорное преимущество, так как ее проводят при помощи эндоскопа после дилата-ции пищевого тракта по Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) проволочному проводнику. При всем этом отпадает необходи­мость в разрезе и общем обезболивании, миниатюризируется число осложнений и продолжительность пребывания хворого в стационаре. Интубация пищевого тракта не­обходима для нездоровых с трахеопищеводным свищом для оттока слюны.

Лазерная реканализация обтурированного опухолью пищевого тракта проводится свободным пучком лучей или Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) особым инвентарем для подведения лазерного излучения наконечником из сапфира. Разрушение опухоли позволяет на 2—3 мес вернуть проходимость пищевого тракта, изба­вить хворого от дисфагии. Если нужно, делается повторное вме­шательство. При этой процедуре у ряда нездоровых (до 10%) наблюдалась пер­форация пищевого тракта.

Фотодинамическая терапия — способ частичного разрушения опухоли, за ранее сенсибилизированной фотосенсибилизаторами лазерным Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) лучом с длиной волны 630 нм. В качестве фотосенсибилизаторов употребляют дериваты гематопорфирина, аминолевуленовую кислоту, фото­сенс и др. Фотосенсибилизаторы избирательно скапливаются в опухоли в большей концентрации, чем в здоровых тканях. Под воздействием облучения в опухоли образуются активные радикалы, разрушающие ткани опухоли на глубину проникания лазерного луча (3—4 мм). Сразу Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) с этим тромбируются маленькие сосуды, питающие опухоль. Это приводит к частич­ному некрозу опухоли, улучшению проходимости пищевого тракта. Частичное раз­рушение опухоли улучшает проходимость водянистой и мягенькой еды, умень­шает степень дисфагии. Отягощения бывают в виде отека слизистой оболочки пищевого тракта на 2—3 денька, фотодерматита при воздействии прямых солнечных Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) лучей. Существенно пореже наблюдается плевральный выпот, обра­зование пишеводно-трахеальной фистулы.

Дилатация пищевого тракта бужами позволяет на некое время стопроцентно убрать дисфагию у 26%. Проходимость пищевого тракта отчасти улучшается у 42% нездоровых и остается без улучшения у 32%.

Паллиативное и симптоматическое исцеление показано нездоровым с неопе­рабельным раком пищевого тракта. Результаты паллиативного исцеления нехорошие Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) по­тому, что временное улучшение проходимости никак не оказывает влияние на распро­странение и рост опухоли и финалы исцеления.

Саркома

Саркома — злокачественная неэпителиальная опухоль. Составляет 1 — 1,5% всех злокачественных опухолей пищевого тракта, почаще встречается у парней (75% ) .

Патологоанатомическая картина. Саркомы пищевого тракта очень разнообраз­ны по гистологическому строению. Они могут развиваться Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) из мышечной ткани (лейомиосаркома, рабдомиосаркома), из соединительной ткани (фибросаркома, хондросаркома, липосаркома, остеосаркома, миксосарко-ма), из сосудов (ангиосаркома). Встречается опухолевый ретикулез пищево­да (лимфосаркома, ретикулосаркома). Из злокачественных неэпителиаль­ных опухолей более нередко в пищевом тракте развивается лейомиосаркома, ло­кализующаяся в главном в средней и нижней третях его. Саркомы могут размещаться интрамурально и расти Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) за границы стены пищевого тракта, ин­фильтрируя клетчатку средостения и прилежащие органы. Метастазируют саркомы пищевого тракта пореже, чем раковые опухоли.

Клиническая картина и диагностика. Главным симптомом заболевания является дисфагия. Боли за грудиной, в подложечной области возникают в далековато зашедшей стадии. Другими проявлениями заболевания бывают сла­бость, прогрессирующая Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) утрата массы тела, анемия. При распаде опухоли, прорастающей в дыхательные пути, появляется пищеводно-трахеальный либо бронхопищеводный свищ.

Диагноз саркомы пищевого тракта ставят на основании анализа медицинской картины, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии с биопсией.

Исцеление. Принципы хирургического исцеления при саркоме такие же, как и при раке пищевого тракта. Некие виды сарком Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) отлично поддаются лучевой терапии. В запущенных случаях заболевания проводят симптоматическую терапию

Глава 8 ДИАФРАГМА

Диафрагма — сухожильно-мышечная пере­городка, разделяющая грудную и брюшную по­лости. Она имеет вид 2-ух сухожильных купо­лов с вдавлением меж ними. Мышечная часть размещена по периферии. В ней разли­чают грудинный, реберный и поясничные от­делы. Меж Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) грудинным и реберным отделами имеется грудинореберное место (тре­угольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разбиты пояснично-реберным пространст­вом (треугольник Бохдалека). Поясничный от­дел диафрагмы образован с каждой стороны 3-мя связками (ножками): внешней (лате­ральной), промежной и внутренней (меди­альной). Сухожильные края обеих внутренних ножек Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) диафрагмы делают на уровне 1 пояснич­ного позвонка, слева от срединной полосы, дугу, ограничивающую отверстие для аорты и груд­ного протока. Пищеводное отверстие диафраг­мы образовано почти всегда за счет правой внутренней ножки диафрагмы, пореже — за счет левой ножки (10% случаев). Через пи­щеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) нервишки. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят сим­патические стволы, внутренностные нервишки, не­парная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены размещено в сухожиль­ном центре диафрагмы (рис. 8.1). Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части — перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) диафраг­мы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсу­лой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селе­зенка, дно желудка, левая толика печени. Меж этими органами и диафрагмой имеются соот­ветствующие связки. Правый купол диафрагмы размещен выше (4-ое межреберье), чем левый (5-ое межреберье). Высота стояния диафрагмы Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) находится в зависимости от конституции, возраста, на­личия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение производят верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардодиафрагмальная артерии, отходящие от внутрен­ней грудной, также 6 нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) полунепарной ве­нам, также венам пищевого тракта.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, размещенным повдоль пищевого тракта, аор­ты, нижней полой вены и другим сосудам и нервишкам, проходящим через диафрагму. Потому вос­палительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и напротив. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) через ретроперикардиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и около­пищеводные.

Иннервация осуществляется диафрагмальными и межреберными нервишками. Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Стати­ческая состоит в поддержании различия давления в грудной и брюшной полостях и обычных отношений меж их органами. Динамическая проявляется Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) воздействием передвигающейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердечко и органы брюшной полости. Движения диафрагмы содействуют расправлению легких на вдохе, упрощают поступление венозной крови в правое предсердие, содействуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной по­лости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Способы исследования

Рентгенологическое исследование является Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) главным способом диагно­стики повреждений и болезней диафрагмы. При умеренном дыхании экскурсионная поездка диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — добивается 6 см. Высочайшее размещение обоих куполов диафрагмы отмечают при беремен­ности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечного тракта. Высочайшее стояние 1-го из куполов наблюдают при парезах, параличах, ре­лаксации диафрагмы, опухолях, кистах Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) и абсцессах печени, поддиафраг-мальных абсцессах.

Низкое размещение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, боль­ших грыжах фронтальной брюшной стены, висцероптозе, астенической кон­ституции.

Феноминальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) появляется при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) рентгено­логическом исследовании пищевого тракта, желудка, кишечного тракта, наложении ис­кусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшени­ем дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

Повреждения диафрагмы

Закрытые повреждения диафрагмы появляются при дорожных и произ­водственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении животика. Разрыв диафрагмы обоснован Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) неожиданным увеличением внутри-брюшного давления. Повреждения почаще размещаются в области сухожиль­ного центра либо в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95% случаев происходит разрыв левого купола. Нередко сразу возни­кают повреждения грудной клеточки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-грудного давления Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) в плевральную полость передвигаются желудок, узкая либо толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огне­стрельных торакоабдоминальных ранениях. Они почти всегда со­четаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют сим­птомы Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосу­дистая и дыхательная дефицитность, кровотечение, перитонит, гемопнев-моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может появиться ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеточкой тимпанита при перкуссии, пищеварительных шумов при аускультации, появлении Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) гемо- либо пневмоторакса при ранениях животика. Основными способами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологиче­ское исследование, компьютерная томография.

Исцеление. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная опера­ция — ушивание недостатка отдельными швами из нерассасывающегося шов­ного материала после низведения брюшных органов. Зависимо от ха­рактера травмы операцию начинают с лапаро Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)- либо торакотомии.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную по­лость через прирожденные либо обретенные недостатки. Различают врожден­ные, обретенные и травматические грыжи.

Неверные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их делят на прирожденные и обретенные. Прирожденные грыжи образуются в резуль­тате незаращения в диафрагме имеющихся в эмбриональном Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) периоде со­общений меж грудной и брюшной полостью. Существенно почаще встреча­ются травматические обретенные неверные грыжи. Они появляются при ранениях диафрагмы и внутренних органов, также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и поболее как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Настоящие грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.)­ганы. Они появляются при повышении внутрибрюшного давления и выхож-дении брюшных органов через имеющиеся отверстия: через грудиноре-берное место (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) либо конкретно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (рет-ростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснич-но-реберное место. Содержимым грыжевого мешка как Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) при приоб­ретенной, так и при прирожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная ли­пома).

Настоящие грыжи атипичной локализации встречаются изредка и отлича­ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а как следует, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную груп­пу Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.), потому что они имеют ряд особенностей (см. "Грыжи пищеводного отвер­стия").

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж находится в зависимости от вида и анатомических особенностей пере­мещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени заполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых во­рот, степени Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.) коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некие неверные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно поделить на желудочно-кишеч­ные, легочно-сердечные и общие.

Нездоровые сетуют на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клеточке, подреберьях, одышку и сердцебиение Международная классификация рака пищевода по системе TNM (1997 г.), возникающие после обильного приема еды; нередко отмечают бульканье и урчание в грудной клеточке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После пищи бывает рвота принятой едой. При завороте желудка, сопрово­ждающемся перегибом пищевого тракта, развивается феноминальная дисфагия (жесткая еда проходит лучше водянистой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи появляются резкие приступооб­разны


mezhdunarodnaya-specializirovannaya-vistavka-konferenciya-po-informacionnoj-bezopasnosti-infobez-expo-data-provedeniya.html
mezhdunarodnaya-standartizaciya.html
mezhdunarodnaya-torgovaya-yarmarka-imekspo-dakkskaya-mezhdunarodnaya-yarmarka.html